文章作者：景德鎮(zhèn)神康醫(yī)院 發(fā)布時(shí)間：2017-06-30

　　疾病分類

　　躁郁癥(雙相情感障礙)按照DSM-V分類分為：

　　1. 雙相障礙I型(只有一次或多次躁狂發(fā)作或混合發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作，是臨床

　　最常見的情感障礙)。

　　2. 雙向障礙II型(有明顯的抑郁發(fā)作，同時(shí)有一次或多次輕躁狂發(fā)作，但無躁狂發(fā)作)。

　　3. 快速循環(huán)型(頻繁發(fā)作，可以是躁狂、輕躁狂，抑郁或混合發(fā)作)。

　　發(fā)病原因

　　躁郁癥(雙相障礙)確切的病因尚不清楚，目前所公認(rèn)的是躁郁癥(雙相障礙)是多種致病因素(生物-心理-社會(huì))所導(dǎo)致的多維度、多系統(tǒng)水平上的一種精神障礙。迄今為止，對(duì)躁郁癥(雙相障礙)病因?qū)W的研究探索主要聚焦于以下一些領(lǐng)域。

　　1. 遺傳因素

　　遺傳學(xué)因素在心境障礙的發(fā)病中起到重要作用，尤其同雙相障礙的關(guān)系更為密切。家系研究中，患者的生物學(xué)親屬患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，同病率為一般人群的10~30倍，血緣關(guān)系越近，患病機(jī)率越高。

　　2. 神經(jīng)生化因素一些研究初步證實(shí)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常及相應(yīng)受體功能改變可能與心境障礙的發(fā)生有關(guān)。大量的研究報(bào)道躁郁癥患者存在著包括去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)等單胺類物質(zhì)水平和單胺類神經(jīng)通路功能的異常改變。

　　3. 神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常

　　許多研究發(fā)現(xiàn)，此類患者右下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸、下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸、下丘腦-垂體-生長(zhǎng)素軸的功能異常，尤其是HPA功能異常。

　　4. 神經(jīng)影像學(xué)

　　神經(jīng)影像研究包括結(jié)構(gòu)影像研究和功能影像研究?jī)蓚�(gè)部分，結(jié)構(gòu)影像研究發(fā)現(xiàn)部分雙相I型(既有躁狂發(fā)作又有重性抑郁發(fā)作的雙相障礙)患者存在腦室擴(kuò)大，但抑郁癥患者的腦室擴(kuò)大不如前者明顯。

　　5. 心理社會(huì)因素

　　心理社會(huì)因素在心境障礙，尤其抑郁障礙的發(fā)病過程中起到不亞于遺傳因素的重要作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　【躁郁癥—抑郁發(fā)作】

　　抑郁發(fā)作是躁郁癥的一種發(fā)作形式。在臨床上主要表現(xiàn)為情感、認(rèn)知和動(dòng)作行為減少等三大癥狀群，其常見的臨床癥狀如下：

　　1. 情緒低落

　　患者自覺情緒低沉、苦惱憂傷，情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。抑郁發(fā)作的情感低落有兩個(gè)重要特征：其一，“顯著而持久”，是指這種低落的情緒通常為本人和(或)他人明顯地感覺到，程度可以從悶悶不樂到傷心欲絕不等，持續(xù)時(shí)間至少2周;其二，是這種情感低落“與其現(xiàn)實(shí)處境不相稱”，是一種歪曲和放大了的“低落”，而難以用客觀的現(xiàn)實(shí)境遇來解釋。患者常主訴心情壓抑，情緒低沉，高興不起來等，而患者本人往往可以把這種情緒低落的體驗(yàn)與喪親所致的悲傷心情區(qū)別開來。

　　2. 抑郁性認(rèn)知

　　常有“三無“癥狀，即無望、無助和無用。

　　無望，患者對(duì)將來感到迷茫，悲觀失望，遇見自己將出現(xiàn)不幸，認(rèn)為自己沒有出路。

　　無助，在悲觀失望的基礎(chǔ)上，常產(chǎn)生孤立無援的感覺，對(duì)自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心，認(rèn)為治療是無用的。

　　無用，認(rèn)為自己生活得毫無價(jià)值、一無是處。連累了家人、朋友，只會(huì)給他人帶來麻煩。患者可能出現(xiàn)自責(zé)自罪，夸大自己的過失或錯(cuò)誤，甚至堅(jiān)信自己犯了某種罪，應(yīng)該受到懲罰。自殺是抑郁癥最危險(xiǎn)的癥狀，包括自殺觀念、自殺企圖和自殺行為。抑郁癥患者大多伴有程度不等的消極觀念，輕至感到“生活沒有意義”、常思考“與死亡有關(guān)的事情”，重則產(chǎn)生自殺的念頭，直至采取自殺行動(dòng)。應(yīng)提高警惕的是，自殺行為不一定發(fā)生在病情最嚴(yán)重的時(shí)期，因?yàn)楫?dāng)時(shí)患者的意志活動(dòng)受到疾病的明顯抑制，患者對(duì)于自殺行為往往“心有余而力不足”，而在病情改善的過程中，患者的主動(dòng)性有所提高，反而更有可能采取堅(jiān)決的自殺行動(dòng)。

　　3. 興趣缺乏

　　是指患者對(duì)平日的興趣愛好、業(yè)余活動(dòng)缺乏興趣，嚴(yán)重者甚至對(duì)幾乎所有的事物喪失興趣，往往離群索居、不愿見人、話也懶得講。

　　4. 快感缺失

　　患者在從事看似正常的進(jìn)行工作，或強(qiáng)迫自己或在他人的勸說下勉強(qiáng)從事一些活動(dòng)，即便如此，其內(nèi)心體驗(yàn)可能也是索然無味，無法從中體驗(yàn)到樂趣。

　　5. 思維遲緩

　　表現(xiàn)為思維聯(lián)想速度緩慢，反應(yīng)遲鈍，患者主訴“腦子像生了銹一樣”，“腦子轉(zhuǎn)不動(dòng)，不如以前靈光”等。患者主動(dòng)性言語減少，語速明顯減慢，與其接觸會(huì)有被動(dòng)的感覺，嚴(yán)重者甚至無法與之進(jìn)行言語交流。

　　6. 意志活動(dòng)減退

　　患者意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制，表現(xiàn)為行動(dòng)緩慢，生活被動(dòng)、懶散，回避社交等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)抑郁性木僵。

　　7. 精神運(yùn)動(dòng)性改變

　　焦慮。焦慮與抑郁常常伴發(fā)，表現(xiàn)為莫名其妙的緊張、擔(dān)心，甚至恐懼�？砂榘l(fā)如心跳加快、尿頻、出汗等軀體癥狀。

　　精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。具有精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的患者除了在心理活動(dòng)上表現(xiàn)為突出的思維遲緩之外，還在行為上表現(xiàn)動(dòng)作緩慢，患者常感覺自己活動(dòng)時(shí)手腳都不如以前敏捷，如同慢動(dòng)作一般。常與精神運(yùn)動(dòng)性遲滯相伴隨的癥狀是精力缺乏，表現(xiàn)為無精打采、易疲倦、生活懶散等。精神運(yùn)動(dòng)性激越的患者則與之相反，表現(xiàn)為煩躁不安、心神不定、緊張激越，卻不知為何焦慮。

　　8. 生物學(xué)癥狀

　　睡眠障礙經(jīng)常是患者前來就診時(shí)的首要主訴，也是抑郁癥最常伴隨的癥狀之一，早段、中段和末段失眠均可見，其中早段失眠(入睡困難)最為常見，而末段失眠(早醒)則多見于典型病例，較具有特征性，中段失眠主要表現(xiàn)為多夢(mèng)、睡眠不深。

　　抑郁癥患者常以各種非特異性的軀體不適癥狀為主訴，長(zhǎng)期在綜合性醫(yī)院反復(fù)就診，經(jīng)多項(xiàng)臨床檢查卻又無法查出明確的原因。這些癥狀通常包括：不明原因的軀體疼痛、全身不適感、胸悶氣短、心悸、胃腸道功能紊亂如慢性腹瀉、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)以及尿頻尿急等。其中疼痛癥狀非常普遍，從頭痛、胃痛、胸痛到全身性疼痛等各種各樣的疼痛均可出現(xiàn)。

　　【躁郁癥—躁狂發(fā)作】

　　躁狂發(fā)作是躁郁癥的另外一種表現(xiàn)形式。典型臨床表現(xiàn)是“三高”癥狀，即心境高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)。

　　1. 情感高漲

　　這是躁狂發(fā)作的主要原發(fā)癥狀。典型表現(xiàn)為患者自我感覺良好，故而表現(xiàn)得興高采烈、得意洋洋、無憂無慮等。這種高漲的心境非常具有感染力，常能博得周圍人的哄堂大笑。有些躁狂發(fā)作的病人可能以易激惹為主要表現(xiàn)，動(dòng)輒便大發(fā)脾氣，甚至可出現(xiàn)破壞和攻擊行為。

　　2. 思維奔逸

　　指思維聯(lián)想速度加快，患者自覺思維異常敏捷，思維內(nèi)容轉(zhuǎn)換極快，常有思潮洶涌的感受，言語速度跟不上思維轉(zhuǎn)換的速度。

　　3. 活動(dòng)增多、意志行為增強(qiáng)

　　多為協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮，患者的外在行為與其內(nèi)心體驗(yàn)相一致，表現(xiàn)為活動(dòng)增多，喜歡與人交往，好管閑事�？此泼γβ德担鍪禄㈩^蛇尾，最終一事無成，且行為魯莽而不計(jì)后果，如揮霍錢財(cái)、指揮、訓(xùn)斥他人等。

　　4. 夸大觀念及夸大妄想

　　患者思維內(nèi)容多與心境高漲一致。在心境高漲的背景上，常出現(xiàn)夸大觀念，自我評(píng)價(jià)過高，言語內(nèi)容夸大，說話漫無邊際，認(rèn)為自己才華出眾等，自命不凡、盛氣凌人。嚴(yán)重時(shí)可以達(dá)到妄想的程度。

　　5. 睡眠需求減少

　　睡眠明顯減少，患者常訴“我的睡眠質(zhì)量非常高，不愿把有限的時(shí)間浪費(fèi)在睡眠上”，終日奔波但無困倦感。

　　6. 其他伴隨癥狀

　　性欲亢進(jìn)，可出現(xiàn)隨意的性行為。主觀體驗(yàn)食欲亢進(jìn)，但進(jìn)食量不一定增多，因?yàn)榭赡?ldquo;忙得顧不上吃飯”。由于活動(dòng)過度可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)虛脫、衰竭癥狀，如因過度耗竭出現(xiàn)意識(shí)障礙，稱為譫妄性躁狂，是躁狂發(fā)作一種極端形式。

　　【混合發(fā)作】

　　躁狂癥狀和抑郁癥狀可在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，如抑郁心境伴以連續(xù)數(shù)日至數(shù)周的活動(dòng)過度和言語迫促，躁狂心境伴有激越、精力和本能活動(dòng)降低等。抑郁癥狀和躁狂癥狀也可快速轉(zhuǎn)換，因日而異，甚至因時(shí)而異。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩類癥狀在大部分時(shí)間里都很突出，則應(yīng)歸為混合型發(fā)作。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　1. 抑郁發(fā)作

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)：抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。

　　【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：

　　(1)興趣喪失、無愉快感;

　　(2)精力減退或疲乏感;

　　(3)精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越;

　　(4)自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;

　　(5)聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;

　　(6)反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為;

　　(7)睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多;

　　(8)食欲降低或體重明顯減輕;

　　(9)性欲減退。

　　【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果。

　　【病程標(biāo)準(zhǔn)】

　　(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。

　　(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

　　【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。

　　2. 躁狂發(fā)作

　　躁狂發(fā)作以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。

　　【癥狀標(biāo)準(zhǔn)】以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列3項(xiàng)(若僅為易激惹，至少需4項(xiàng))：

　　(1)注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移;

　　(2)語量增多;

　　(3)思維奔逸(語速增快、言語迫促等)、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn);

　　(4)自我評(píng)價(jià)過高或夸大;

　　(5)精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng);

　　(6)魯莽行為(如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等);

　　(7)睡眠需要減少;

　　(8)性欲亢進(jìn)。

　　【嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)】嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。

　　【病程標(biāo)準(zhǔn)】

　　(1)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1周;

　　(2)可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1周。

　　【排除標(biāo)準(zhǔn)】排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。

　　3. 快速循環(huán)發(fā)作

　　每年至少4次情感障礙的發(fā)作(或至少兩個(gè)循環(huán)周期)

　　4. 混合發(fā)作

　　指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)或迅速交替為特征。通常在躁狂和抑郁的快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生，較少見。以前至少有一次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。

　　鑒別診斷

　　心境障礙在臨床上應(yīng)主要與以下疾病鑒別：

　　1. 繼發(fā)性抑郁或躁狂狀態(tài)

　　腦器質(zhì)性疾病、軀體疾病和某些藥物(精神活性物質(zhì))均可導(dǎo)致繼發(fā)性抑郁或躁狂表現(xiàn)，與原發(fā)性心境障礙的鑒別要點(diǎn)如下：

　　(1)存在器質(zhì)性疾病的臨床證據(jù)、相應(yīng)藥物或精神活性物質(zhì)使用史，體格檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，實(shí)驗(yàn)室檢查有異常指標(biāo);

　　(2)可出現(xiàn)意識(shí)障礙、遺忘綜合征或智能障礙，而原發(fā)性躁郁癥一般無意識(shí)障礙(譫妄性躁狂除外)、記憶障礙和智能障礙;

　　(3)繼發(fā)性躁狂或抑郁的癥狀及病程發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與原發(fā)器質(zhì)性疾病或藥物使用史存在相關(guān)性。

　　2. 精神分裂癥

　　精神分裂癥的早期可有精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑郁癥狀，分裂癥恢復(fù)期也可伴有抑郁癥狀。兩者的鑒別要點(diǎn)為：

　　(1)精神分裂癥的情感癥狀為非原發(fā)性癥狀，系繼發(fā)于思維障礙或感知覺障礙，情感淡漠表現(xiàn)突出;

　　(2)精神分裂癥的思維、情感和意志行為等精神活動(dòng)不協(xié)調(diào)，心境障礙患者的情感癥狀與其思維和意志行為保持協(xié)調(diào)一致;

　　(3)精神分裂癥的病程呈持續(xù)進(jìn)展或發(fā)作性進(jìn)展，常無徹底的緩解期，而心境障礙呈發(fā)作性病程，間歇期基本正常;

　　(4)遺傳史、病前性格、預(yù)后以及對(duì)相應(yīng)治療藥物的反應(yīng)均可鑒別。

　　疾病急救

　　患者處于興奮、沖動(dòng)傷人、木僵、拒食、自傷及自殺傾向狀態(tài)，家屬難以管理的患者應(yīng)立即住院治療。

　　

　　

　　疾病預(yù)防

　　患者及家屬若能及早接受適當(dāng)?shù)闹委�，按時(shí)按量服藥，不因病情穩(wěn)定而自行停止治療，可預(yù)防患者病情發(fā)復(fù)，患者就能維持正常穩(wěn)定的生活與工作，社會(huì)功能恢復(fù)較好。本病的年復(fù)發(fā)率為45%-58%。若已有三次發(fā)作，其再發(fā)的可能性幾乎是100%，故應(yīng)長(zhǎng)期預(yù)防用藥，建議定期門診就診，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

　　疾病護(hù)理

　　躁狂發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)不合理的要求及行為，我們必須了解這些是癥狀。對(duì)于可行的要求，可以同意，不合理的部分要用接受的態(tài)度，誠(chéng)懇地傾聽，但不立即給予答復(fù)，來暫緩患者不合理的要求。假如患者激動(dòng)得無法接受勸解及轉(zhuǎn)移時(shí)，可以用不責(zé)備的語氣告訴他，我們很關(guān)心你，但這是不可以的。如此可達(dá)到限制的目的，使患者感受到安全與信任，并帶患者到精神�？漆t(yī)院就診。

　　抑郁發(fā)作時(shí)患者呈現(xiàn)出憂郁情緒，對(duì)周圍事物漠不關(guān)心，沉溺于不說一句話，不做任何事，活動(dòng)減少而緩慢，食欲不振，睡眠出現(xiàn)易驚醒或早醒時(shí)，家人就應(yīng)該及時(shí)帶患者到精神�？漆t(yī)院就診。

　　有自殺行為的患者，須避免讓患者自己保管藥物或單獨(dú)居住，多留意病人情緒與言行舉止，并應(yīng)遵從醫(yī)師指示，按時(shí)給藥，必要時(shí)須接受住院治療。

　　在飲食方面建議不要喝咖啡、茶葉、減肥藥及酒，生活要有規(guī)律，注意鍛煉身體，每天要有半小時(shí)以上的運(yùn)動(dòng)。

　　醫(yī)生觀點(diǎn)

　　1. 躁郁癥(雙相障礙)患者可伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師容易誤診為精神分裂癥。

　　2. 抗抑郁劑使用注意事項(xiàng)：一般不主張單一用藥，通常需在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上使用，使用抗抑郁劑需要十分謹(jǐn)慎，避免選擇環(huán)類抗抑郁劑，病情轉(zhuǎn)躁應(yīng)立即停用抗抑郁劑，抑郁緩解后一般應(yīng)及時(shí)停用抗抑郁劑，維持治療只能用于那些停藥就復(fù)發(fā)的病人。