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一、癥狀演變
人類對(duì)精神分裂癥的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)外史料記載中常有相關(guān)描述，如古希臘史書中描述了夸大妄想、偏執(zhí)癥狀及人格解體等精神癥狀，但早期的描述缺乏特異性和系統(tǒng)性，很難判斷其描述的對(duì)象究竟是精神分裂癥患者還是其他精神疾病患者.人們對(duì)精神分裂癥的真正認(rèn)識(shí)和研究同步于疾病分類學(xué)的發(fā)展，19世紀(jì)中葉以后，各國(guó)學(xué)者開(kāi)始嘗試以獨(dú)立的疾病單元來(lái)描述精神分裂癥，如法國(guó)Morel(1860)提出“早發(fā)性癡呆”，德國(guó)Heeker(1870)提出“青春型癡呆”，德國(guó)Kahlbaum(1874) 提出“緊張癥”等概念。德國(guó)Kraepelin(1896)在臨床觀察的基礎(chǔ)上，認(rèn)為上述學(xué)者描述的均是同一個(gè)疾病的不同類型，并統(tǒng)一命名為“早發(fā)性癡呆”，他還認(rèn)為早發(fā)性癡呆是發(fā)生于意識(shí)清晰的背景下，由一系列狀態(tài)所組成，人格內(nèi)在聯(lián)系的破壞為 其顯著特征，而這種破壞主要影響著患者精神生活的情感和意志，Kraepdin的研究及理論對(duì)精神分裂癥具有劃時(shí)代意義，此后精神分裂癥才真正成為一個(gè)獨(dú)立的疾病單元。
Bleuler對(duì)癥狀的結(jié)構(gòu)更為關(guān)注，認(rèn)為患者精神功能的分裂 是核心問(wèn)題，并將這類患者命名為“精神分裂癥”，認(rèn)為精神分裂癥的原發(fā)障礙在于各種精神活動(dòng)整合過(guò)程的障礙，提出精神分裂癥的癥狀包括基本癥狀和從屬癥狀，基本癥狀即為“4A”癥狀，包括聯(lián)想障礙、情感淡漠、矛盾觀念和內(nèi)向性：而從屬癥狀則指那些臨床常見(jiàn)的幻覺(jué)、妄想、緊張癥和行為異常等癥狀。由于Bleuler重視和強(qiáng)調(diào)的是陰性癥狀，其診斷標(biāo)準(zhǔn)即為“4A”癥狀，臨床操作實(shí)踐中信度和效度均打打折扣，操作性差限制了其臨床應(yīng)用。隨后，Schneider認(rèn)為以自我意思障礙為中心的首級(jí)癥狀群(或稱為一級(jí)癥狀群)對(duì)精神分裂癥具有診斷價(jià)值，更重視精神分裂癥的特征性癥狀，表1列出了Schneider的一級(jí)癥狀。
表1 Schneider的一級(jí)癥狀
陽(yáng)性癥狀(如幻覺(jué)、妄想等)、情感及行為異常等精神病性癥狀均是最容易識(shí)別的精神癥狀，它們往往也是一些分類診斷系統(tǒng)的核心癥狀和條目。陰性癥狀雖然自Bleuler時(shí)代就有所認(rèn)識(shí)，但此后未得到重視，直至20世紀(jì)70-80年代，精神分裂的陰性癥狀才重新進(jìn)入人們的視線，一般認(rèn)為陰性癥狀包括：社會(huì)言語(yǔ)貧乏、情感遲鈍、意志缺乏和社會(huì)退縮等。20世紀(jì)90年代，認(rèn)知缺陷癥狀引起國(guó)內(nèi)學(xué)者的重視和關(guān)注，臨床實(shí)踐中患者常常主訴注意力不集中、記憶力減退、學(xué)習(xí)能力下降以及問(wèn)題解決能力下降等，并提出認(rèn)知缺陷癥狀也是精神分裂癥的核心癥狀。目前，國(guó)內(nèi)外普遍接受的觀點(diǎn)是：精神分裂癥存在存在五大癥狀，即陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知缺陷癥狀、情感癥狀及行為癥狀。
精神分裂癥的臨床癥狀復(fù)雜多樣，可涉及感知覺(jué)、思維、情感、意志行為及認(rèn)知功能等方面，個(gè)體之間癥狀差異很大，即使同一患者在不同階段或病期也可能表現(xiàn)出不同癥狀。許多患者在精神癥狀明朗化之前會(huì)有各種各樣的非特異性疲狀，這些癥狀不具有特異性，靑少年中并不少見(jiàn)，但更多見(jiàn)于發(fā)病前稱為前驅(qū)期癥狀。前驅(qū)期癥狀之后會(huì)出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀，出現(xiàn)急性精神病發(fā)作和典型的臨床表現(xiàn)。
二、前驅(qū)期癥狀
前驅(qū)期是一個(gè)非精神病時(shí)期，進(jìn)一步發(fā)展有可能演變?yōu)榫癫“Y狀。如果能夠及時(shí)地識(shí)別和有效地千預(yù)，則有可能阻斷向精神病發(fā)展的進(jìn)程.
1、前驅(qū)期概念
人們對(duì)于前驅(qū)期的概念還存在不同意見(jiàn)。有人認(rèn)為前驅(qū)期是精神病最早期的形式;也有人認(rèn)為前驅(qū)期是更容易演變?yōu)榫裆癫〉囊唤M綜合征，即一種易患精神障礙的高危精神狀態(tài)或者精神病的先兆期。如果前驅(qū)期確實(shí)是精神病的最早期形式，此時(shí)不給予干預(yù)，將最終不可避免地演變?yōu)榫癫?但是，如果前驅(qū)期為精神病的高危狀態(tài)，那么可能只有一部分最終發(fā)展成為精神病?目前，前驅(qū)期還只是一個(gè)回顧性概念，需要進(jìn)行大量工作才能具有前瞻性的或者預(yù)期性的特點(diǎn)。
由于前驅(qū)期都是通過(guò)回顧性方法來(lái)確認(rèn)，所以確定一個(gè)個(gè) 體是否處在前驅(qū)期十分困難，尤其是前驅(qū)期癥狀多種多樣，并且沒(méi)有特異性。
2、前驅(qū)期常見(jiàn)癥狀
目前正在積累有關(guān)前驅(qū)期的一些資料，從而能使前驅(qū)期從過(guò)去的回顧性研究轉(zhuǎn)變?yōu)榍罢靶匝芯?有關(guān)前驅(qū)的研 究，大多是在首次發(fā)作精神病患者中進(jìn)行的?一些相關(guān)的研究資料顯示，前驅(qū)期的特征以出現(xiàn)頻度逐漸減少順序排列依次為注意力不集中、無(wú)精打采或不思進(jìn)取、抑郁情緒、睡眠障礙、焦慮、社交退縮、猜疑、角色功能惡化和易激惹。表2列出了精神分裂癥及分裂樣障礙常見(jiàn)的前驅(qū)期癥狀及其發(fā)生率。
表2 精神分裂癥和分裂樣障礙常見(jiàn)的前驅(qū)期癥狀及其發(fā)生率(%)
但澳大利亞相關(guān)研究顯示，精神分裂癥的這些前驅(qū)期癥狀 在青少年中也是非常常見(jiàn)的(表3)
表3 澳大利亞16歲青年中DSM-Ⅲ-R精神分裂癥前驅(qū)癥狀的發(fā)生率
一般來(lái)說(shuō)，50%的精神分裂癥患者和20%的分裂樣障礙患者會(huì)出現(xiàn)前驅(qū)期癥狀，DSM-Ⅲ-R也將臨床常見(jiàn)的前驅(qū)癥狀羅列出來(lái),但相對(duì)于其他精神病而言確實(shí)缺乏特異性，雖然前驅(qū)期癥狀作為精神分裂癥的診斷依據(jù)非常有限，但它可以起到很好的警示作用，最新版本DSM-V在其討論稿中再次提出了“精神病風(fēng)險(xiǎn)綜合征”，強(qiáng)調(diào)了前驅(qū)期的重要性。不同個(gè)體的前驅(qū)期癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，有的僅為數(shù)周，有的長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，一般認(rèn)為前驅(qū)期時(shí)間為2?4年。
前驅(qū)期癥狀一方面導(dǎo)致患者主觀體驗(yàn)和行為的全面變化， 包括離群索居、遠(yuǎn)離朋友和親人、社會(huì)關(guān)系或工作關(guān)系嚴(yán)重受損、自傷和自殺風(fēng)險(xiǎn)增加、攻擊性增加、物質(zhì)濫用的危險(xiǎn)性增加。另一方面影響患者的自我感覺(jué)和人格成熟，表現(xiàn)為發(fā)育偏離正常，難以矯正。
三、早期癥狀
精神分裂癥的有些早期癥狀與前驅(qū)期癥狀相似，但是早期 癥狀更具有精神分裂癥的特點(diǎn)。常見(jiàn)早期癥狀包括下述幾個(gè)方面。
1).性格改變是精神分裂癥較為多見(jiàn)的早期癥狀。尤其是兒童，發(fā)病早期多為無(wú)明顯原因的行為改變，如少言寡語(yǔ)、孤僻、對(duì)人冷漠、躲避親人，甚至不知道與家人親近;有的獨(dú)自呆坐，或無(wú)目的漫游，生活懶散;有的脾氣變得暴躁，無(wú)故發(fā)怒， 因小事摔東西，不遵守紀(jì)律，不能控制自己，敏感多疑;還有的表現(xiàn)為反復(fù)回憶很久以前的事，終日沉湎于自己的幻想之中， 自言自語(yǔ);有的表現(xiàn)為注意力不能集中，上課時(shí)聽(tīng)不懂老師在講什么，成績(jī)明顯下降;原來(lái)勤儉節(jié)省的人變得揮霍浪費(fèi)，本來(lái)很有興趣的事物也不感興趣等。
2).情感變得冷漠，對(duì)周圍事情不感興趣，或因一點(diǎn)小事而 發(fā)脾氣，莫名其妙地傷心落淚或欣喜等。
3 ).脫離現(xiàn)實(shí)，沉湎于幻想之中，做“白日夢(mèng)”。
4).怪異想法也是精神分裂癥早期較多見(jiàn)的癥狀之一。有些患者在發(fā)病初期整個(gè)精神活動(dòng)尚未出現(xiàn)明顯的異常，只是某些想法和行為很奇怪。
5).怪異行為，某些患者逐漸變得怪僻、詭秘或者難以理解，喜歡獨(dú)處、不適宜地追逐異性、不知羞恥、自語(yǔ)自笑、生活懶散、發(fā)呆發(fā)愣、蒙頭大睡、外出游蕩、夜不歸家等。
6).語(yǔ)言表達(dá)異常，與其談話話題不多，語(yǔ)句簡(jiǎn)單、內(nèi)容單 調(diào)，談話的內(nèi)容缺乏中心或在談話中說(shuō)一些與談話無(wú)關(guān)的內(nèi) 容，使人無(wú)法理解，感覺(jué)交談費(fèi)力或莫名其妙，或自言自語(yǔ)，反復(fù)重復(fù)同一內(nèi)容等。
7).睡眠的改變，在精神分裂癥中，失眠往往是被家人最早 發(fā)現(xiàn)的癥狀。有的患者早期只表現(xiàn)為失眠，隨著時(shí)間的推移，
精神分裂癥的特征性癥狀也隨之出現(xiàn)。還有的患者在失眠癥狀出現(xiàn)的同時(shí)也伴隨有精神分裂癥的其他癥狀。如有的患者整夜不睡，原因是害怕有人謀害，有的是受幻覺(jué)影響不能入睡；颊咭话悴粫(huì)主動(dòng)向家人暴露自己的想法，從而引不起家人的重視。
8).類神經(jīng)癥癥狀，是指以失眠、頭痛、頭暈、乏力、心煩、抑郁、焦慮、注意力不集中等為主要表現(xiàn)的一組癥狀。部分精神 分裂癥患者早期多表現(xiàn)為類神經(jīng)癥癥狀，隨著病情的發(fā)展，神 經(jīng)癥癥狀變得不明顯，而逐漸出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀。部分患者會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，但患者對(duì)此并不感到苦惱，也無(wú)求 治的愿望。
9).人格解體是指患者對(duì)自我和周圍環(huán)境存在一種不真實(shí)的感覺(jué)。精神分裂癥早期，患者往往感到周圍的環(huán)境離自己很遠(yuǎn)，好像處在一個(gè)不真實(shí)的空間，還有的患者感到自己的肢體變得不是自己的了。
10).敏感多疑是最為典型的精神分裂癥早期癥狀。對(duì)什么事都非常敏感，把周圍的一些平常之事與自己聯(lián)系起來(lái)，認(rèn)為是針對(duì)自己的。如別人在交談，認(rèn)為是在議論他(她);別人偶爾看他(她)一眼，認(rèn)為是不懷好意。有的甚至認(rèn)為廣播、電視、 報(bào)紙的內(nèi)容都和他(她)有關(guān)，察言觀色，注意別人的一舉一動(dòng)，有的甚至認(rèn)為有人要害他(她)，從而不敢喝水、吃飯、睡覺(jué);有的認(rèn)為配偶對(duì)其不忠而進(jìn)行跟蹤。
四、臨床表現(xiàn)
精神分裂癥的臨床表現(xiàn)可以從不同維度進(jìn)行描述?
(一)急性癥狀和慢性癥狀
依據(jù)癥狀出現(xiàn)的階段和病期，可以將精神分裂癥的臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)單區(qū)分為急性癥狀和慢性癥狀?但需要注意的是，這種劃分是相對(duì)的、簡(jiǎn)單的。有許多癥狀既出現(xiàn)在急性期，也出現(xiàn)在慢性期，而且急性期和慢性期是連續(xù)過(guò)程，有些癥狀如果在急性期未能很好地得到控制，那么在慢性期也會(huì)持續(xù)存在。表4和表5列出了常見(jiàn)急性癥狀、慢性癥狀及其出現(xiàn)頻率。
表4精神分裂癥的急性癥狀和出現(xiàn)頻率
表5精神分裂癥的慢性癥狀和出現(xiàn)頻率
(二)核心癥狀群
精神分裂癥的臨床核心癥狀群可以簡(jiǎn)單分為陽(yáng)性癥狀，陰 性癥狀、情感癥狀、認(rèn)知癥狀和行為癥狀等五個(gè)方面。
1.陽(yáng)性癥狀(positive symptoms)陽(yáng)性癥狀的特點(diǎn)是常功能的過(guò)度發(fā)揮或扭曲。通常指的是精神分裂癥患者表現(xiàn)出的幻覺(jué)、妄想、興奮打鬧、怪異行為，以及明顯的思維聯(lián)想異常、 思維邏輯倒錯(cuò)等。
2.陰性癥狀(negative symptoms)陰性癥狀的特點(diǎn)是正常功能的縮減或喪失。通常指的是精神分裂癥想者表現(xiàn)出的講言貧乏、快感缺乏以及不合群等。
3.情感癥狀情感異常在精神分裂癥患者中普遍存在。 通常指的是精神分裂癥患者表現(xiàn)出的情感持續(xù)異常、情感遲鈍 以及情感不協(xié)調(diào)等。
4.認(rèn)知缺陷癥狀(cognitive impairments)認(rèn)知功能下降在精神分裂癥患者中常常出現(xiàn)。通常指的是精神分裂癥患者表 現(xiàn)出的注意力、抽象思維以及解決問(wèn)題等能力受損。
5. 行為癥狀指緊張癥狀群，以及幼稚、愚蠢行為等。
(三) 常見(jiàn)癥狀及臨床特點(diǎn)
1.感知覺(jué)障礙感覺(jué)是大腦對(duì)客觀事物個(gè)別屬性的反映， 而知覺(jué)是客觀事物各種屬性在人腦中形成的一個(gè)整體印象。精神分裂癥患者會(huì)出現(xiàn)各種感知覺(jué)障礙，包括幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)及感知 綜合障礙等。
幻覺(jué)(hallucination)是一種缺乏外界相應(yīng)客觀剌激作用于 感覺(jué)器官時(shí)所出現(xiàn)的知覺(jué)體驗(yàn)，可以理解為“虛幻的知覺(jué)"。盡 管一些存在幻覺(jué)的患者會(huì)將幻覺(jué)和現(xiàn)實(shí)混為一談，但有些患者還是可以區(qū)分的。他們會(huì)說(shuō)這些東西“好像”存在。有人曾經(jīng)做過(guò)相應(yīng)的研究，在患者不知情的情況下，模擬他們所描述的幻聽(tīng)并將之播放給患者聽(tīng)，他們能毫不費(fèi)力地分辨出幻聽(tīng)和真實(shí)的聲音。假性幻覺(jué)是出現(xiàn)在患者主觀世界中，患者不通過(guò)正常的感覺(jué)器官和感知途徑而感覺(jué)到的知覺(jué)體驗(yàn)，如“感覺(jué)到心臟在講話”。
錯(cuò)覺(jué)(illusion)是對(duì)客觀事物的錯(cuò)誤感知，可以理解為“歪曲的知覺(jué)”，通常與特殊的心境或環(huán)境有關(guān)。錯(cuò)覺(jué)應(yīng)與妄想性知覺(jué)相區(qū)別，后者能正確地感知事物，但賦予了其錯(cuò)誤含義;妄想性知覺(jué)患者無(wú)法自行發(fā)現(xiàn)“錯(cuò)誤”，而錯(cuò)覺(jué)是可以逐漸自行糾正的。
感知綜合障礙(disorder of sensorial synthesis)是指患者對(duì) 客觀事物尚能正確認(rèn)識(shí)，但對(duì)其個(gè)別屬性如大小比例、形狀結(jié) 構(gòu)、空間距離、物體的動(dòng)靜等產(chǎn)生了錯(cuò)誤的知覺(jué)體驗(yàn)。常見(jiàn)的感知覺(jué)障礙如下：
(1)幻聽(tīng)(auditory hallucination)：是最常見(jiàn)的幻覺(jué)。精神分裂癥患者的幻聽(tīng)是在意識(shí)清晰狀態(tài)下出現(xiàn)的，其產(chǎn)生不受個(gè)體主觀意識(shí)的控制。幻聽(tīng)多以第二人稱或第三人稱出現(xiàn)，第二人稱幻聽(tīng)最為常見(jiàn),可見(jiàn)于65%的精神分裂癥患者，其內(nèi)容可以是命令性的、辱罵性的或褒獎(jiǎng)性的，命令性幻聽(tīng)具有極大危險(xiǎn)性，在幻聽(tīng)影響下患者可以出現(xiàn)撞墻、跳樓、割腕、沖動(dòng)傷人等意外行為，如某位患者在幻聽(tīng)影響下始終將軀體保持在一個(gè)固定姿勢(shì)。第三人稱幻聽(tīng)的特異度較高，內(nèi)容往往是爭(zhēng)論性或 評(píng)論性的，有許多人圍繞患者展開(kāi)爭(zhēng)論或評(píng)論，有聲音說(shuō)患者好，而另外又有聲音說(shuō)患者不好；寐(tīng)還可以以思維鳴響、思維回想或讀心癥的形式表現(xiàn)出來(lái)。除了言語(yǔ)性幻聽(tīng)之外，也可以是非言語(yǔ)性的，如聽(tīng)到蟲鳴鳥(niǎo)叫、機(jī)器的隆隆聲或音樂(lè)聲等， 但非言語(yǔ)性幻聽(tīng)的特異性不髙，診斷價(jià)值不大。
(2)幻視(visual hallucination)：比幻聽(tīng)少見(jiàn)，可以是簡(jiǎn)單的閃光，也可以是復(fù)雜的圖像，如動(dòng)物或人的圖像；糜X(jué)中的圖像大小有時(shí)與正常一樣，有時(shí)比正常大或者小。視幻覺(jué)明顯時(shí) 需要排除腦器質(zhì)性疾病的可能性，如譫妄、中毒和癲癇等。
(3)其他幻覺(jué)：味幻覺(jué)和嗅幻覺(jué)常常同時(shí)出現(xiàn)，患者可以 聞到或品嘗到特殊的氣味和味道。有的患者的皮膚、黏膜或生 殖器官還能有異樣感覺(jué)，如接觸、針刺感、蟲爬感、通電感，有的患者甚至可以體驗(yàn)到性交快感。有的患者能體驗(yàn)到內(nèi)臟被牽拉、扭轉(zhuǎn)、膨脹或蟲爬等感覺(jué)，有的患還能體驗(yàn)到舌頭在運(yùn)動(dòng)、腦子在旋轉(zhuǎn)、軀干和肢體在運(yùn)動(dòng)等幻覺(jué)。
(4)感知綜合障礙：患者可以出現(xiàn)對(duì)時(shí)間判斷障礙，如時(shí)間在“飛逝”、時(shí)間在“凝固”、出現(xiàn)“時(shí)光隧道”。對(duì)空間距離或事物大小的判斷錯(cuò)誤，如感覺(jué)物體的形象比實(shí)際高大許多，感覺(jué)眼前的物體相距遙遠(yuǎn)。感覺(jué)自己的體形發(fā)生變化，如臉變長(zhǎng)了、鼻子變寬了。有時(shí)甚至覺(jué)得周圍的人和環(huán)境都發(fā)生變化， 變得沒(méi)有生氣，似乎隔著一層膜。
2.思維障礙
(1)思維的類型：思維過(guò)程的實(shí)現(xiàn)與外部現(xiàn)實(shí)性和目標(biāo)指向性相關(guān)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，思維可根據(jù)是否有明確的邊界和日常事件的相關(guān)程度分為3種類型：幻想、想象和理性思維。 在不同情況下，各個(gè)類型的思維可占主導(dǎo)地位，因此，區(qū)別這3類思維對(duì)于辨認(rèn)某些異，F(xiàn)象是極其重要的。通過(guò)分析幻想和理性思維的區(qū)別可理解三者的不同。
幻想所產(chǎn)生的思維是沒(méi)有外部現(xiàn)實(shí)性的，即使思維者有時(shí) 候意識(shí)到啟動(dòng)該思維的心境、情感或動(dòng)機(jī)，其產(chǎn)生的過(guò)程也完全缺乏目標(biāo)指向性。在某些情況下，幻想特意將現(xiàn)實(shí)排除，因?yàn)榭赡苌婕盎颊卟幌牖驘o(wú)法完成的行為。正常人偶爾會(huì)自主產(chǎn)生幻想。但如果幻想的內(nèi)容被思維者誤認(rèn)為是現(xiàn)實(shí)的，則是異常情況。這種對(duì)現(xiàn)實(shí)的否認(rèn)可以局限在一定程度(如癔癥的轉(zhuǎn)換和分離、病理性撒謊和某些妄想)或完全與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)。
理性(概念性)思維是通過(guò)邏輯來(lái)解決問(wèn)題，完全排除幻想的。該過(guò)程的準(zhǔn)確性與個(gè)人的智力相關(guān),但可被理解和推理過(guò)程中的各種不同因素所影響。
想象介于幻想和理性思維之間。它通過(guò)幻想形成某個(gè)物體 或情境，但存在合理性和可能性。這類思維有目標(biāo)指向性，但通常產(chǎn)生粗略的計(jì)劃而非直接解決問(wèn)題的方法。如果患者過(guò)分倚重于自己的家鄉(xiāng)事物或情境而不理會(huì)可能的合理解釋，則是病態(tài)。在超價(jià)觀念中，想象性的解釋超過(guò)其他一切可能的解釋;而在妄想中，則其他所有的解釋都被排除在外。
(2)妄想(delusion):妄想其實(shí)是“妄想性的觀點(diǎn)”和其他正常思維結(jié)合形成的一種復(fù)雜的思維形式。它是一種判斷形式。從這個(gè)角度講,“妄想性的觀點(diǎn)”通常是病理性的錯(cuò)誤判斷，可根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定：對(duì)自己的觀點(diǎn)堅(jiān)信不疑;不承認(rèn)或忽略反駁;內(nèi)容不符合現(xiàn)實(shí)。不過(guò)，最后一條標(biāo)準(zhǔn)在下列情況下應(yīng) 注意區(qū)別：首先，因社會(huì)文化環(huán)境導(dǎo)致的集體信仰在其他文化 中可能會(huì)被認(rèn)為是錯(cuò)誤或不可能的。鑒于這種情況，妄想通常被描述為“與患者的社會(huì)文化背景不相符的不可動(dòng)搖的錯(cuò)誤觀念”。其次，某些妄想內(nèi)容(如嫉妒妄想)可能是事實(shí)。因此， 妄想最好定義為毫無(wú)根據(jù)的異乎尋常的確信，從而導(dǎo)致過(guò)分自信、自私、與現(xiàn)實(shí)脫離的狀態(tài)。
1)妄想的產(chǎn)生：妄想的產(chǎn)生有多種原因。有人指出了原發(fā)性和繼發(fā)性妄想的區(qū)別，將原發(fā)性妄想稱為真正的妄想觀念，產(chǎn)生于“心理功能失調(diào)”;原發(fā)性妄想僅見(jiàn)于妄想開(kāi)始形成時(shí)，妄想一旦形成，可派生成若干繼發(fā)性妄想;而繼發(fā)性妄想被稱為妄想樣觀點(diǎn)，源于生活經(jīng)歷的障礙或其他病理現(xiàn)象，是可以理解的，如繼發(fā)于心境障礙或感知障礙。因此有假設(shè)認(rèn) 為原發(fā)性妄想是特定大腦功能失調(diào)的直接表現(xiàn)，通常被認(rèn)為是精神分裂癥的病理基礎(chǔ)。從這個(gè)角度來(lái)看，原發(fā)性妄想可以分為3種類型：①“妄想性知覺(jué)”者有正常的感知卻有妄想性的解釋。Schneider認(rèn)為“心理功能失調(diào)”實(shí)際上是該過(guò)程的外在表現(xiàn)，并且把妄想性知覺(jué)放在精神分裂癥的“一級(jí)癥狀”中。 ②“妄想性記憶”有時(shí)如妄想性知覺(jué)一樣，表現(xiàn)為突然插入腦中的歪曲的錯(cuò)誤的記憶;但有時(shí)也如妄想性感知，可表現(xiàn)為正常的記憶內(nèi)容，但患者賦予其妄想性的解釋。③“妄想性氛圍”表現(xiàn)為一種難以描述的和難以察覺(jué)的感覺(jué)，似乎環(huán)境有了新的令人困惑的變化;整個(gè)世界仿佛微妙地改變了;有些東西使得患者感覺(jué)置身其中，然而又不知如何使然。從這種不確定感和自身卷入感可逐漸產(chǎn)生系統(tǒng)的特殊的妄想性解釋，這種明顯的環(huán)境變化常伴有緊張、抑郁、懷疑或者焦慮以及興奮的期恃， 因此又稱為“妄想心境”。
有假設(shè)認(rèn)為，妄想性氛圍是所有原發(fā)性妄想的基礎(chǔ)。如果該癥狀沒(méi)有明確的表現(xiàn)或患者沒(méi)有描述這種全面性的變化，可能就表現(xiàn)為單純的妄想性知覺(jué)、感覺(jué)和記憶。如果這種氛圍十分明確，那患者以后對(duì)于環(huán)境的回避或形成妄想觀念很容易理解。原發(fā)性妄想的原因通常認(rèn)為是信息處理的基本認(rèn)知功能異常，既往經(jīng)歷對(duì)現(xiàn)在感知的影響受判損害，不相關(guān)刺激受到過(guò)度關(guān)注，并且模梭兩可的+系統(tǒng)的感覺(jué)輸入可導(dǎo)致遠(yuǎn)事記憶中無(wú)法預(yù)料的、無(wú)目的的信息提取。
這種認(rèn)為妄想單純起源于認(rèn)知障礙的假說(shuō)受到了其他學(xué)者的質(zhì)疑，有假說(shuō)認(rèn)為，妄想是由情感障礙導(dǎo)致的該假說(shuō)是根據(jù)Janzarik“結(jié)構(gòu)-動(dòng)力一致性”的概念提出的e Jatuarik動(dòng) 力”來(lái)描述情緒和需要的功能，用“精神結(jié)構(gòu)°表示先人的認(rèn)知模式和習(xí)得性的代表。先天的認(rèn)知模式和習(xí)得的代表示受動(dòng)力影響的，與正性、負(fù)性或模棱兩可的情緒相關(guān).通常情況下，這些被動(dòng)力修飾的結(jié)構(gòu)因素(即“價(jià)值”)水久隱藏在通過(guò)既往歷建立起的中性代表的背景下，而后者對(duì)周圍環(huán)境有一個(gè)重要的現(xiàn)實(shí)性的評(píng)估。這些加載了情感的結(jié)構(gòu)因素使得每個(gè)人都有一定量的“自由漂浮的動(dòng)力”，后者可能會(huì)發(fā)展出抑郁，焦躁 躁狂或不安狀態(tài)。
如果這些動(dòng)力性的波動(dòng)達(dá)到病態(tài)水平，對(duì)現(xiàn)實(shí)性的檢驗(yàn)就會(huì)因價(jià)值的變化而受到扭曲。動(dòng)力性背景的整體變化會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的價(jià)值權(quán)重發(fā)生變化，如動(dòng)力限制時(shí)，在抑郁狀態(tài)中，患者完全受到負(fù)性價(jià)值的影響，環(huán)境評(píng)估中可能的正性價(jià)值根本無(wú)法與之抗衡。而動(dòng)力擴(kuò)張時(shí)，比如躁狂狀態(tài)，患者則完全處于正性價(jià)值中。動(dòng)力不穩(wěn)時(shí)，不同的價(jià)值取向快速交替，有假說(shuō)認(rèn)為，在精神分裂癥患者中，動(dòng)力不穩(wěn)是由于信息處理障礙中的不安導(dǎo)致的，或是認(rèn)知障礙中神經(jīng)化的變化導(dǎo)致的，情感和需要的波動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致另一種情況，如暫時(shí)的高反應(yīng)人格成快速交替的躁狂，抑郁混合狀態(tài)。這對(duì)妄想分為是精神分裂癥特有的假說(shuō)提出了異議。
2)妄想的內(nèi)容：妄想內(nèi)容的出現(xiàn)、發(fā)展與患者的情緒、人格,社會(huì)文化背景以及既往經(jīng)理相關(guān)？傮w而言，妄想內(nèi)容可以五花八門、包羅萬(wàn)象。最常出現(xiàn)的妄想有被被害妄想、關(guān)系妄想、.影響妄想、嫉妒妄想、夸大妄想，非血統(tǒng)妄想等，據(jù)估計(jì)，高達(dá)80%的精神分裂癥患者存在被害妄想，被害妄想可以表現(xiàn)為不同程度的不安全感，如被監(jiān)視、被排斥、擔(dān)心被投藥或被謀殺等，在妄想影響下患者會(huì)做出防御成攻擊性行為?如某位精神分裂癥患者認(rèn)為對(duì)面居民樓中有人用望遠(yuǎn)鏡監(jiān)視自己，于是整天閉門不出、窗門緊鎖。關(guān)系妄想或牽連觀念的出現(xiàn)率也較高，典型例子就是患者認(rèn)為電視、報(bào)紙上的內(nèi)容針對(duì)自己，甚至路邊行人的言行舉止也與自己有關(guān)，約70%的精神分裂癥患者存在牽連觀念或關(guān)系妄想。嫉妒妄想乂稱不貞妄想，患者堅(jiān)信自己的愛(ài)人對(duì)其不忠而另有外遇，因而跟蹤或監(jiān)視其愛(ài)人的活 動(dòng)。鐘情妄想是指想者堅(jiān)信自己正受到別人的鐘愛(ài)？浯笸胧侵富颊哒J(rèn)為自己天賦異稟、聲名顯赫甚至有法力。非血統(tǒng)妄想是指患者堅(jiān)信自己不是父母所生，自己的親生父母另有其人。還有一些特殊類型的妄想又被稱為思維屬性，這些癥狀的出現(xiàn)往往預(yù)示精神分裂癥的可能性大，治療難度較大。
3)妄想的結(jié)構(gòu)：妄想的結(jié)構(gòu)包掂三條標(biāo)準(zhǔn):第一，用“有邏輯”或“無(wú)邏輯”來(lái)判斷思維是否有邏輯性：第二，用“有條理” 或“無(wú)條理”來(lái)描述患者的想法是否形成一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)，具有高度邏輯性和條理性的妄想被稱為。“系統(tǒng)性妄想";第三，評(píng)價(jià)妄想和現(xiàn)實(shí)的關(guān)系;在混合性妄想中,妄想的內(nèi)容與現(xiàn)實(shí)生活交錯(cuò)在一起;如妄想的觀念和現(xiàn)實(shí)各歸各類，互不影響，稱為并列:內(nèi)向性妄想中，患者完全不理會(huì)現(xiàn)實(shí)生活，只生活在自己的妄想世界中。
(3)思維過(guò)程障礙：思維過(guò)程障礙可被患者自行發(fā)現(xiàn)并描述，也可由旁人從患者的言語(yǔ)中觀察到。思維過(guò)程的損害通常描述為“思維形式障礙”，與妄想中的“思維內(nèi)容”通常這種區(qū)別有時(shí)并不明顯，因?yàn)榇嬖诂F(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)障礙的妄想患者通常也存在思維形式障礙。
1)思維阻隔(thought blocking):指思維過(guò)程的不自主的突然中斷，患者體驗(yàn)為思維突然被“抽掉了”。這種阻隔可以發(fā)生在患者說(shuō)一句話時(shí)突然停頓，以后繼續(xù)原先的話題或突然另起話題。表現(xiàn)為精神分裂癥的陰性思維障礙。
2)思維散漫(loosening of associations):指思維過(guò)程缺乏應(yīng)有的方向性和聯(lián)系性，充滿大量毫無(wú)關(guān)聯(lián)的信息。思維散漫 可導(dǎo)致異常的思維內(nèi)容，故有學(xué)者認(rèn)為該癥狀屬于陽(yáng)性思維障
礙。思維發(fā)散中充滿了無(wú)關(guān)的內(nèi)容;思維拼湊，即患者的每句 話中都存在不關(guān)聯(lián)的詞。思維脫軌，即觀察者和患者本人都無(wú) 法理解患者想要表達(dá)的意思。思維混亂是思維拼湊和思維脫軌 兩種極端狀態(tài)的混合。嚴(yán)重的思維散漫稱為思維破裂，表現(xiàn)為 詞語(yǔ)的堆積。神經(jīng)心理研究提示，思維散漫可能是思維聯(lián)系網(wǎng) 絡(luò)障礙引起的，表現(xiàn)為精神分裂癥的陽(yáng)性思維障礙。
3)思維貧乏(poverty of thinking):聯(lián)想數(shù)量減少，概念與詞匯貧乏；颊吒械侥X子空洞無(wú)物，沒(méi)有什么東西可想。表現(xiàn) 為沉默少語(yǔ)，言談話語(yǔ)空洞、單調(diào)或詞窮句短，回答簡(jiǎn)單。
4)形象思維和抽象思維障礙：精神分裂癥患者的工作記憶障礙可導(dǎo)致被迫使用形象思維，即患者無(wú)法將一個(gè)詞匯的抽象 意義與當(dāng)前環(huán)境聯(lián)系起來(lái)，只能使用其形象思維，該過(guò)程可能 會(huì)加重思維散漫。有時(shí)，精神分裂癥患者會(huì)因?yàn)楣ぷ饔洃浾系K 導(dǎo)致形象思維無(wú)法獲得，完全表現(xiàn)為抽象思維。
(4)思維控制障礙：強(qiáng)迫思維來(lái)源于患者自己卻無(wú)法自行控制。在被動(dòng)思維中，患者體驗(yàn)到思維是受外部影響的。這種感覺(jué)被描述為“思維袖取”、“思維插入”或“思維播散”為自己的思維傳給了別人)。這些有關(guān)“思維厲性”的障礙被Schneider歸在精神分裂癥的“一級(jí)癥狀“中。
在精神分裂患者中還存在一種特殊的思維屬性障礙---思維云集，患者體驗(yàn)到大量不屬于自己的思維被強(qiáng)行塞入了自己腦中。
3.情感障礙情感障礙普遍存在于精神分裂癥患者中，臨床有3中表現(xiàn)形式：
(1)情緒持續(xù)的異常：如焦慮、抑郁、易激惹或欣快等。
(2)情感遲鈍:有時(shí)稱為情感平淡，其最主要的特征是持久的情感淡漠或情感反應(yīng)減退。
(3)情感不協(xié)調(diào)：主要表現(xiàn)為情感與處境或與其內(nèi)心感受不一致。例如，患者笑著談?wù)撾x喪之事。患者的情感不協(xié)調(diào)時(shí)？杀挥^察到,但不易與不善社交相區(qū)別。
對(duì)于精神分裂癥患者存在的抑郁癥狀，很早人們就己認(rèn)識(shí)到了。精神分裂癥可能出現(xiàn)抑郁癥狀有這樣一些原因。首先，抑郁可能是抗精神病藥物的不良反應(yīng)。這并非是唯一的解釋，因?yàn)橐钟舭Y狀可出現(xiàn)在未使用抗精神病藥物之前。但是，抗精神病藥物的多巴胺受體拮抗作用確實(shí)可以導(dǎo)致患者活力喪失和快感缺乏;其次,抑郁癥狀可能是急性期后患者自知力恢復(fù)，以及面對(duì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的反應(yīng)，同樣，這些情況也并非都如此，這亦不是一個(gè)令人信服而能被普遍接受的解釋;第二，抑郁可以記精神分裂癥癥狀的一個(gè)組成部分，有研究顯示將近半的急性期患者具有明顯的抑郁癥狀，并且這些癥狀隨著精神疾病緩解而改善。
4.行為障礙
(1)精神運(yùn)動(dòng)興奮：精神分裂癥患者精神運(yùn)動(dòng)性興奮的特點(diǎn)是：動(dòng)作、行為增多，與思維、情感活動(dòng)不相一致，表現(xiàn)為動(dòng)作行為互不協(xié)調(diào)、雜亂無(wú)章，動(dòng)作與行為和外界環(huán)境不配合、不協(xié)調(diào)，與精神活動(dòng)之間也缺乏統(tǒng)一性與完整性，失去了正常跑，沖動(dòng)大人、毀物。
(2)緊張性興奮：其特點(diǎn)是突然發(fā)生(突發(fā)性)，動(dòng)作、行為表現(xiàn)粗暴，并具有很大的沖動(dòng)性，所出現(xiàn)的動(dòng)作行為雜亂而又單調(diào)刻板。如患者突然無(wú)故攻擊別人;突然沖動(dòng)傷人、毀物。由于患者的動(dòng)作、行為具有很大的攻擊性，因此，對(duì)社會(huì)與他人構(gòu)成的危害性很大。
(3)緊張性木僵(catatongic stupor)這是—種運(yùn)動(dòng)抑制的表 現(xiàn)，常見(jiàn)于精神分裂癥緊張型。輕者，言語(yǔ)、動(dòng)作、行為減少，舉動(dòng)笨拙;如病情逐漸加重，可出現(xiàn)緘默不語(yǔ)、不吃不動(dòng);病情進(jìn)一步加重，即可出現(xiàn)身體保持某種被動(dòng)的姿勢(shì)，一動(dòng)也不動(dòng)， 固定在一個(gè)位置上，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)月之久。
廣泛的運(yùn)動(dòng)性抑制時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)作行為抑制。如精神分裂癥緊張型患者，由于高度的動(dòng)作、行為抑制，以致口中的唾液不能下咽，稱為吞咽動(dòng)作抑制;將手臂舉起來(lái)，在很不舒適的位置上數(shù)小時(shí)、數(shù)日不動(dòng)，稱為“蠟樣屈曲”;患者平臥在床上，如果去掉他(她)的枕頭，患者的頭仍保持著在有枕頭時(shí)的位置一動(dòng)不動(dòng)，稱為“空氣枕”等，都屬于緊張性木僵狀態(tài)的具體表現(xiàn)。
(4) 違拗癥(negativism):其具體表現(xiàn)是患者對(duì)別人的要求做出相反的動(dòng)作與行為。
(5)被動(dòng)性服從：指的是患者總是被動(dòng)地服從別人的命令和要求，哪怕是使患者極不偷快，極不舒適而非常難受得動(dòng)作，患者也絕對(duì)服從。被動(dòng)服從也是精神分裂癥緊張型常見(jiàn)的癥狀之一。
(6)刻板動(dòng)作：患者持續(xù)地做著一 個(gè)單調(diào)、刻板而又毫無(wú)意義的動(dòng)作，如不聽(tīng)地拍打動(dòng)作、持續(xù)毫無(wú)意義的踢腳動(dòng)作等？贪鍎(dòng)作常與刻板言語(yǔ)同事存在，在緊張型精神分裂癥中是很常見(jiàn)的。
(7)古怪動(dòng)作和離奇行為：精神分裂癥患者所出現(xiàn)的與外界環(huán)境毫無(wú)聯(lián)系的一系列動(dòng)作行為，稱為不卸掉的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，患者大腦、赤身露體、擠眉弄眼、“四肢著地”到處爬、做鬼臉等、做出令人難解的動(dòng)作與行為。
(8)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙主要表現(xiàn)為始動(dòng)性差、運(yùn)動(dòng)無(wú)序、不連心能有效地監(jiān)督自己的行動(dòng)，不易從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)并糾正之持續(xù)動(dòng)作和眼踉蹤運(yùn)動(dòng)受損也很常見(jiàn)。
(9)社會(huì)行為異常;患者的社會(huì)行為可能惡化，表現(xiàn)為自我照料能力很差。在女性患者中尤為突出，其可能在服飾上已花費(fèi)了心思有些不合時(shí)宜。有的患者收藏各種物品，使其居所變得雜亂無(wú)章有的違背社會(huì)習(xí)俗,親密地與陌生人交談或權(quán)大庭廣眾之下吼叫穢語(yǔ)。
5.認(rèn)知障礙
(1)注意警覺(jué)障礙:包括聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)注意方面，是引起患者信息加工困難的主要原因，雖然尚達(dá)不到所有信息加工都有困難的嚴(yán)重程度。
1)往意分散和監(jiān)控性注意障礙：患者易受許多無(wú)關(guān)刺激的吸引而造成對(duì)單一任務(wù)的注意集中困難，其主動(dòng)注意明顯減弱，伹被動(dòng)注意仍能很好地保存。
2)注意專注與轉(zhuǎn)移困難：有些患者可出現(xiàn)過(guò)度關(guān)注原有侑 息而難以將注意力轉(zhuǎn)移到新的侑息上去，
3)選擇性注息陣礙：對(duì)相關(guān)倍息有意識(shí)加強(qiáng)注意的能力及 對(duì)千執(zhí)工作過(guò)程無(wú)關(guān)侑患的排除能力降低。
4)覺(jué)醒度降低I對(duì)外羿刺激作出反應(yīng)的水平和能力下降。
(2)記憶陣礙：精神分裂癥患者記憶損害是廣泛而非擇性的。它涉及記憶系統(tǒng)的各個(gè)主要組成部分(包括工作記憶、瞬時(shí)記憶、短時(shí)記憶和長(zhǎng)時(shí)記憶)，主要為工作記憶障礙。工作記憶指信息內(nèi)容能保留在腦中以進(jìn)行綜合和計(jì)劃的過(guò)程,即暫時(shí) 儲(chǔ)存信息可供立即使用的能力(如從電話簿上記住號(hào)碼后立即 撥打該兮碼)?人們?cè)J(rèn)為注意障礙是精神分裂癥記憶損害的原因，最近的研究結(jié)果卻顯示，精神分裂癥引起的記憶障礙并非繼發(fā)于注意障礙，記憶障礙和注意障礙是精神分裂癥兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的癥狀。
(3)抽象思維障礙：抽象思維障礙包括槪念分類與概括、聯(lián)想(判斷推理)、解決問(wèn)題的決策能力(執(zhí)行功能)等障礙，執(zhí)行功能的缺陷是許多精神分裂癥患者功能障礙的核心。執(zhí)行功能 :包括多種能力，不僅包括動(dòng)機(jī)、計(jì)劃和隨后行為的能力，還包括對(duì)原理或解決問(wèn)題策略的抽象思維能力以及認(rèn)知靈活性(即轉(zhuǎn)換認(rèn)知過(guò)程)的能力。通過(guò)調(diào)節(jié)注意，管理其他的復(fù)合技能和應(yīng)用抽象能力而達(dá)到管理控制行為的目的。
(4)整合障礙：正常的認(rèn)知模式是將當(dāng)前刺激與以前輸入并已被儲(chǔ)存的信息進(jìn)行整合。發(fā)生信息整合障礙時(shí)，患者不能充分利用已有的信息去縮短其加工過(guò)程。信息整合障礙主要包括視覺(jué)-聽(tīng)覺(jué)綜合、視覺(jué)-運(yùn)動(dòng)覺(jué)綜合、視覺(jué)-聽(tīng)覺(jué)?運(yùn)動(dòng)覺(jué)綜合、現(xiàn)實(shí)信息與以往信息綜合等聯(lián)想過(guò)程的整合紊亂。
醫(yī)生提醒：
目前精神分裂癥的診斷依舊是根據(jù)臨床特點(diǎn)，即建立在臨床觀察和描述性精神癥狀的基礎(chǔ)上，缺乏各管的實(shí)驗(yàn)室檢查和生物學(xué)指標(biāo)，因此正確的臨床診斷過(guò)程常常是一個(gè)不斷觀察和了解的過(guò)程。建議患者朋友到專業(yè)醫(yī)院診斷治療。
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